沈中华医生的科普号

近期为两位病人做了主动脉瓣膜置换，回顾一下这两位病人都是典型的病例，总结一下，供病友参考。两位患者都为壮年男性，平常身体素质都还不错，一般生活和劳动可以耐受。但是近期出现了劳累后的胸闷，其中一位症状更严重一点，出现呼吸困难，在当地医院住院调整。瓣膜性心脏病最主要的诊断依据是心脏彩超，可以测量心脏大小、心脏功能以及各个瓣膜状态。下面是两位患者的心脏彩超： 两位患者的超声有近似的特点：1.都为主动脉瓣关闭不全为主的病变，根据病因不同有时候单纯关闭不全，有时候合并主动脉瓣狭窄。其中一位患者手术中切除的主动脉瓣，可以看到三个瓣叶增厚僵硬、局部钙化，瓣口固定，导致开放和关闭都受限。2.根据心超表现，心脏明显扩大，左心室收缩功能减退，推测主动脉瓣病变时间都比较长。这也反映出主动脉瓣关闭不全这个病变的一个特点，就是慢性过程，可以有很长发展过程，瓣膜返流程度从轻度逐步加重到中度再到重度，心脏从正常大小到轻度扩大再到显著扩大，心脏收缩力从正常到轻度下降到明显下降。根据各人心脏的代偿能力，这一过程在不同病人可长可短。所以超声发现的主动脉瓣轻度、中度甚至部分重度，不是发现都要手术的，大多数是选择 “等待、观察”的策略（wait and see）；而有一些确实是因为主动脉瓣病变引起患者胸闷气急等症状，心脏扩大明显、心功能减退的，需要专业心脏外科医生结合多个参数综合考虑是否手术。3.长期主动脉瓣病变，引起左心室扩大，导致二尖瓣瓣环扩张，可能引起不同程度二尖瓣返流，中度以上的二尖瓣返流，通常需在主动脉瓣手术的同时加做二尖瓣成形，以避免远期出现二尖瓣返流加重。因为这两位患者都出现活动后胸闷症状，结合超声表现，医生建议做心脏瓣膜置换手术，将生物和机械瓣两种人工瓣膜的优缺点向患者和家属解释。因为患者都比较年轻，都选择了进口双叶机械瓣。 主动脉瓣手术切口主动脉瓣置换的手术大多数可以通过微创切口完成。有多种切口选择，常见的有胸骨上段半劈胸骨，右侧胸骨旁经肋间切口，右胸前外侧切口等。经过对比后，目前浙二医院心脏大血管外科的选择为胸骨上段半劈胸骨。此切口有如下优点，对医生来说，主动脉瓣显露与医生最熟悉的胸骨全劈开途径相似，操作难度小；万一手术中有意外情况，可原方向延长切口，有退路；对患者来说，切口小，相对美观，胸骨部分切口使得胸骨稳定性更好，术后疼痛减轻，愈合不良概率低。 手术切口示意图：依次为正中常规切口、右胸骨旁切口、胸骨上段切口主动脉瓣置换手术为常规心脏手术，此两位患者均进行了小切口主动脉瓣置换，恢复顺利，术后住一天监护室后返回普通病房，术后一周出院。 两位患者手术切口照片住院手术费用 住院手术费用也是大家比较关心的问题。这两位患者恢复都比较顺利，到出院时全部费用加在一起不到八万元。两位都有杭州医保，医保支付后需自己承担三万多，供参考。 两位患者出院时费用信息

绝大多数心脏瓣膜病都是慢性，比如主动脉瓣关闭不全就可以迁延多年。这其中，瓣膜关闭不全的程度有一个逐步加重的过程，从轻度到中度再到重度当中可以间隔许多年；另一方面，不是一出现主动脉瓣关闭不全，就出现心功能不全或者患者出现胸闷气急等症状，每个心脏都有很强的代偿功能，当瓣膜病变发生后，心脏可能出现代偿性增厚、扩大、心率增快，以满足人身体对血液循环的寻求。这个过程每个病人经历的时间不一样，有些患者到七八十岁高龄才来就诊，有些患者在儿童时就出现心功能不全。所以出现瓣膜病变的患者并不是超声一检查出病变就要手术，可以在有经验的医生处随访观察，综合考虑患者手术可能的获益和风险，做出合理的治疗决策。症状是主动脉瓣返流患者行治疗决策的重要考虑因素。有症状的慢性主动脉瓣返流病人，不管左室功能状态，都应该行主动脉瓣置换。慢性主动脉瓣重度返流患者发展至有症状阶段，如果不做换瓣手术死亡风险高。在一项研究中，246位主动脉瓣严重返流的患者不做手术而进行保守治疗，NYHA心功能分级在III级和IV级的患者，每年的死亡率在24.6%；即使NYHA心功能分级在II级的患者，保守治疗的年死亡率也是增高的（6.3%/年）。附：纽约心脏协会（NYHA）心功能分级对照表1928年纽约心脏病协会（NYHA）提出，几经更新，逐步完善，临床上沿用至今。该分级适用于单纯左心衰竭、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。 （1）Ⅰ级 患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 （2）Ⅱ级 患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 （3）Ⅲ级 患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 （4）Ⅳ级 患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

换机械瓣后做其他手术如何调整抗凝因为心脏病做换瓣手术的患者越来越多，因为技术的提高越来越多的患者获得良好生活质量的长期存活。但是换瓣后有些患者可能碰到其他疾病需要进行外科手术。需不需终止抗凝，需不需要桥接其他抗凝药，医生和患者可能都比较纠结。让我们先来看看指南怎么说。终止抗凝：1.指南建议在进行小的治疗操作（如拔牙、白内障手术），出血比较容易控制，机械瓣患者不需要终止华法林抗凝，维持INR值在推荐水平。2.指南推荐，植入的机械瓣为双叶式的患者，没有其他栓塞风险的（比如房颤、既往有栓塞病史、高凝状态、老一代的机械瓣膜（球笼瓣或者侧倾碟瓣）、左心收缩功能不全、1个以上机械瓣），进行侵入性操作或手术时，可以短暂停止华法林抗凝，不需要桥接抗凝。3.对主动脉瓣置换却有栓塞风险的患者、置换老式主动脉机械瓣的患者、置换机械二尖瓣患者，根据患者情况个体化评估出血和栓塞风险，在进行侵入性操作或者外科手术前，暂停华法林抗凝，使INR不达治疗水平，是合理的。4.华法林抗凝患者如需急诊手术，输新鲜冰冻血浆或者凝血酶原复合物是合理的。抗凝桥接：选择静脉普通肝素或者皮下注射低分子肝素，主要是根据经验。如果需要中断抗凝，华法林一般在操作或手术前3-4天（以使INR在大手术前降至＜1.5），如果出血风险控制应尽早恢复抗凝，一般为手术后12-24小时。应该在INR降至治疗阈值以下后开始桥接抗凝，静脉注射普通肝素或皮下低分子肝素桥接抗凝，通常在手术前36-48小时开始，术前4-6小时（普通肝素）或者12小时（皮下低分子肝素）停止。此篇科普文章依据主要来源为：2014 AHA/ACC Guideline for the Managementof Patients With Valvular Heart Disease（2014年美国心脏协会/美国心脏病学院瓣膜性心脏病患者治疗指南）和2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（2017年对2014年指南的更新），有心人可前往查询。指南是综合该领域内现有的可靠文献，提供可能的方案，是医生做出决策的重要依据，但也不能仅根据指南“对号入座”，仍需结合患者病情、工作社会经济条件、医生经验等诸多因素才能做出合理决策。

注：此篇科普文章依据主要来源为：2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（2014年美国心脏协会/美国心脏病学院瓣膜性心脏病患者治疗指南）和2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（2017年对2014年指南的更新），有心人可前往查询。指南是综合该领域内现有的可靠文献，提供可能的方案，是医生做出决策的重要依据，但也不能仅根据指南“对号入座”，仍需结合患者病情、工作社会经济条件、医生经验等诸多因素才能做出合理决策。正文不同年龄患者瓣膜种类选择依据心脏瓣膜病变有部分患者需要进行瓣膜置换，目前广泛使用的瓣膜有两种：机械瓣和生物瓣。简单的说，机械瓣主体部分是由合金材料组成，优点为经久耐用，缺点为易形成血栓需要终生服用抗凝药；最常见的生物瓣主体部分是由猪心瓣膜或牛心包缝制而成，优点为相容性好，仅需要短期抗凝，耐久性比机械瓣差。因此患者手术时年龄，是选择机械瓣或生物瓣的重要考虑因素。第一种情况：60岁以下患者选择机械瓣是合理的。一项纳入575例置换老一代机械和生物瓣的前瞻性随机研究中，术后15年两组总生存率相似。但是，低龄患者生物瓣衰败率高，在年龄＜65岁进行主动脉置换的患者中，26%患者发生置换的生物瓣衰变，而置换机械瓣的衰变发生率为0%。相似的，在年龄＜65岁进行二尖瓣置换的患者中，44%患者发生置换的生物瓣衰变，而机械瓣衰败发生率为4%。在另一项纳入103例年龄＜60岁患者的倾向评分匹配的对比研究中发现，置换机械瓣的死亡率更低，两组间瓣膜相关的并发症近似， 其可能的原因是机械瓣具有更好的血流动力学表现，抗凝治疗有益作用（虽然抗凝带来出血等风险，但使用抗凝药也可能带来心脏以外的益处，如预防脑血栓形成、深静脉血栓、肺栓塞等，译者释）。总的来说，瓣膜植入手术时患者年龄＜60岁，生物瓣衰败发生率和再次手术率均高。手术时50岁发生率高达40%，40岁为55%，30岁为75%，20岁为90%。60岁以下患者接受维生素K拮抗剂（华法林）抗凝并发症发生率低，特别是在依从性好、进行恰当的INR水平监测的患者。因此，平衡了瓣膜耐久性和出血、栓塞事件的风险后，60岁以下患者选择机械瓣是合理的。第二种情况：70岁以上患者置换生物瓣是合理的。患者接受生物瓣植入手术时年龄超过70岁，术后15到20年，生物瓣发生衰变的可能性仅在10%左右。另外，高龄患者服用华法林相关的出血并发症更高，更容易因非心脏手术和介入操作需要中断华法林治疗。在美国，70岁男性预计剩余寿命为13.6年，女性为15.9年；80岁男性预计剩余寿命为7.8年，女性为9.3年。在70岁以上患者置换生物瓣以避免抗凝风险是合理的，因为生物瓣的耐久性已超过预期寿命。英国心胸外科协会2004-2009年间41227例患者的数据显示，70岁以上置换生物瓣的比例从87%升至96%，没有迹象显示不良事件升高。第三种情况：60-70岁患者选择生物瓣或者机械瓣都是合理的。60-70岁患者接受生物或者机械瓣的结果是相似的。研究表明血栓栓塞、出血、感染性心内膜炎和瓣膜相关主要不良事件在生物瓣和机械瓣中相似，但是瓣膜衰变、再手术率在生物瓣膜中发生更频繁。因为两组相似的结果，应该重视患者选择倾向性。英国心胸外科协会2004年-2009年41227例患者数据显示，60-65岁年龄段，生物瓣使用率37%-55%；65岁-70岁年龄段患者生物瓣使用率由62%升至78%。纵观全球，有更多低龄患者选择生物瓣的趋势，美国心脏协会2017更新瓣膜性心脏病诊治指南时认为50-70岁患者选择生物瓣或机械瓣均为合理，没有证据显示哪一类瓣具有更明显优势；而2014版指南中这一年龄段为60-70岁。有几个因素可以解释这一选择，1.现代人更重视生活质量，长期服用抗凝药给生活带来不便，不宜从事剧烈、对抗性体育活动。2.医学水平提高，二次或者多次心脏手术成功率提高。3.新研制的生物瓣有更好的血流动力学表现，发生衰败的平均时间延长。4.介入主动脉瓣技术的兴起，当早期植入的生物瓣膜发生衰败时，可应用VALVE-IN-VAVLE（瓣中瓣）技术不开胸再原生物瓣膜中再植入介入瓣膜，规避二次手术风险。5.虽然指南具有权威性，由权威专家选择最具证据能力的资料编写，但个人认为仍然有可能掺杂商业因素的可能。欧美国家的指南其支持数据来源也多是欧美，作出的治疗建议也更适应欧美人。中国患者与欧美人有人种差异（身体素质、饮食结构、凝血功能），文化意识（对手术的态度、对生活质量的需求）经济状况（医保、对多次手术的经济承受能力）也多有不同。单就年龄而论来选择瓣膜种类， 60岁以下倾向选择机械瓣，70岁以上倾向选择生物瓣。60-70岁间的年龄段，选择瓣膜种类有不同意见，对身体素质好，预期寿命长，尤其是靠近60岁这一端的，个人意见还是选择机械瓣更合理。

胸痛是常见病人就诊时常见症状，各个年龄段都可发生，疼痛强度、性质、部位、持续时间、发作诱因多种多样，给患者生活带来困扰。虽然表现都是胸痛，但其原因却复杂多样，可能是未及生命的急性心梗、主动脉夹层、肺动脉栓塞、张力性气胸，也可能是休息不好、胸部肌肉拉伤等不太严重的原因。因此，对胸痛来说，最重要的是明确引起胸痛的原因，采取针对性处理，避免延误严重疾病，也避免不必要的检查治疗。下图归纳了引起胸痛的常见病因胸痛症状有时不典型，需要医生有丰富的临床经验识别，必要时需开具辅助检查帮助诊断或者排除一些疾病。